MRN - USE AND RELEASE OF HEALTH INFORMATION AUTHORIZATION

Section I

Name:

Medicaid ID No. (if known):

Date of Birth:

ORSS No.:

By signing this authorization form, you are giving Texas Health and Human Services (HHS) permission to release all or part of your Medicaid claims history, which includes health information.

Section II - To be completed by client

I authorize HHS to release the information indicated at the bottom of Part A to the person or agency named in Part A, for the purpose(s) stated in Part B. My information will remain available to the person or agency indicated until the expiration date stated in Part B.

Part A – Release of information: I understand that my Medicaid claims history contains protected health information.

Release all of my Medicaid claims history
Release only the claims related to the accident and/or injury
Release only the parts of my Medicaid claims history that relate to:
- the following health care provider:
- other (please describe in detail the health information you authorize HHSC to release):

Release my information to the following Person/Agency:

Part B – Purpose(s) of Release:

This release expires six months following the final disposition of the claim or upon disposition of Medicaid funds.

Part C - Signature:

Please use the box below to record your signature.

(Client or Personal Representative's Signature)

Signature Date:

If you are signing for the client, please describe your authority to act for the client on the following line:

Note: If the person requesting the release of my Medicaid claims history cannot sign his/her name, a witness to his/her mark (X)must sign below:

Please use the box below to record your signature.

(Witness Signature)

Witness Signature Date:

Section III - Notices to Client

Once you authorize HHS to release your information, HHS is not responsible for any redisclosure of the information by the recipient.
You can withdraw permission you have given HHSC to use or disclose health information that identifies you, unless HHSC has already taken action based on your permission. You must withdraw your permission in writing.
With a few exceptions, you have the right to request and be informed about the information that the HHS releases. You are entitled to receive and review the information upon request. You also have the right to ask HHS to correct information that is determined to be incorrect (Government Code, Sections 552.021, 552.023, 559.004). If you would like HHSC to correct information about you that is incorrect, please contact the HHSC Privacy Office at 4900 N. Lamar Blvd., 4th Floor, Austin, Texas 78751.

Sección I.

Nombre:

Núm. de Medicaid (si se sabe):

Fecha de nacimiento:

ORNúm. del Seguro Social:

Al firmar esta autorización, está dando su permiso al sistema de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHS) para divulgar, parcial o totalmente, su expediente de reclamaciones de Medicaid, que contienen información médica.

Sección II. El beneficiario debe llenar esta sección

Autorizo al HHS a divulgar la información indicada al final de la Parte A a la persona o departamento nombrados en la Parte A para los fines señalados en la Parte B. Mi información seguirá estando a disposición de la persona o departamento indicados hasta la fecha de vencimiento indicada en la Parte B.

Parte A. Divulgación de información: Entiendo que mis reclamaciones de Medicaid contienen información médica protegida.

Divulgue todo mi expediente de reclamaciones de Medicaid.
Divulgue solo las reclamaciones relacionadas con el accidente o la lesión.
Divulgue solo la parte de mi expediente de reclamaciones de Medicaid relacionada con:
- El siguiente proveedor de atención médica:
- Otro (describa en detalle la información médica que el HHS está autorizado a divulgar):

Divulgue mi información a la siguiente persona o departamento:

Parte B. Propósito de la divulgación:

Esta autorización vence a los seis meses de tomarse la decisión final sobre la reclamación o al recibir los fondos de Medicaid.

Parte C. Firma:

Utilice el cuadro a continuación para registrar su firma.

(Firma de la persona o su representante)

Fecha de firma:

Si usted firma a nombre del beneficiario, describa la autoridad con la que actúa en su nombre en la siguiente línea:

Nota: Si la persona que pide la divulgación del expediente de reclamaciones de Medicaid no puede firmar su propio nombre, debe poner una marca (X) ante un testigo, que debe firmar a continuación.:

Utilice el cuadro a continuación para registrar su firma.

(Firma de testigo)

Fecha de la firma del testigo:

SSección III. Avisos para el beneficiario

Una vez usted haya autorizado al HHS para divulgar su información, el HHS no se hace responsable de ninguna divulgación que haga el receptor de la misma.
Puede retirar la autorización que le ha dado al HHS para usar o divulgar información médica que lo identifica a usted, a menos que el HHS ya haya actuado con su permiso. Tiene que retirar su permiso por escrito.
Con algunas excepciones, usted tiene derecho a conocer la información que divulga el HHS. Si desea recibir y estudiar la información, tiene derecho a solicitarla. También tiene derecho a pedir que el HHS corrija cualquier información incorrecta (Código Gubernamental, Secciones 552.021, 552.023, 559.004). Si desea que el HHS corrija los datos incorrectos sobre usted, comuníquese con la Oficina de Privacidad de la HHSC en HHSC Privacy Office, 4900 N. Lamar Blvd., 4th Floor, Austin, Texas 78751.

USE AND RELEASE OF HEALTH INFORMATION AUTHORIZATION

Autorización para usar y divulgar información médica